Fraude en santé : un enjeu technique et un sujet de pilotage RH

La fraude en assurance santé représente un enjeu financier majeur. En France, la branche maladie a versé 226 milliards d’euros de prestations en 2023. Avec un taux de fraude estimé autour de 5 %, l’enjeu théorique dépasse 11 milliards d’euros pour l’Assurance maladie obligatoire. Côté organismes complémentaires mutuelles, institutions de prévoyance, assureurs, le risque potentiel est estimé à environ 2,7 milliards d’euros. Même si toutes les fraudes ne sont ni détectées ni stoppées, les montants identifiés chaque année se chiffrent déjà en centaines de millions d’euros.
La santé internationale n’échappe pas à cette réalité : Prestataires fictifs ou complices, prêts de carte d’assurance, falsification de documents, actes médicaux surfacturés : les typologies évoluent et se professionnalisent. L’intelligence artificielle facilite certaines manipulations, mais elle permet aussi de les détecter.

La fraude n’est jamais neutre : elle dégrade les comptes techniques, détériore les ratios et alimente les hausses de cotisations et in fine, ce sont les entreprises clientes qui paient ( et le salarié expatrié lorsqu’il cotise) l’effet boomerang est réel : dégradation du régime, augmentation des primes, tension sociale, ..

Les nouvelles technologies apportent rapidité et automatisation. Elles fluidifient les remboursements et simplifient les parcours. Mais sans outils antifraude robustes, sans contrôle structuré et sans culture de prévention, la performance peut fragiliser l’équilibre d’un régime. La technologie accélère tout, y compris les dérives lorsque les contrôles ne suivent pas. L’innovation sans vigilance n’est pas un progrès. C’est un risque.

La fraude ne doit plus être un angle mort. Elle doit être intégrée dans les KPI des régimes santé et prévoyance.Le gestionnaire doit être audité sur ses outils, ses processus et sa capacité à anticiper les dérives. Et c’est aussi le rôle du courtier conseil de challenger ces paramètres. Le devoir de conseil ne s’arrête pas au niveau des garanties ou du prix : il inclut la solidité du dispositif de gestion.

Protéger un régime, c’est aussi protéger son équilibre

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